Un’ipotesi esplicativa di efficacia dell’EMDR: il ruolo della Working Memory

La scorsa settimana ero a Roma al convegno SITCC2012, ospitato nella splendida cornice dell’Angelicum  ed ho avuto occasione di assistere, tra gli altri, a questo interessante talk di Marcel Van Den Hout dal titolo “Plasticity of memory in the etiology and treatment of Post Traumatic Stress Disorder”. Il modello di memoria umana come “processo costruttivo” che rielabora i ricordi attraverso fenomeni di inflazione e deflazione è universalmente condiviso, Van Den Hout però ben evidenzia tali aspetti di plasticità attraverso due direzioni argomentative specificamente centrate sul Disturbo da Stress Post Traumatico.

La prima è orientata appunto ai fenomeni di inflazione nell’eziologia del PTSD. Uno studio del 2008 dello stesso Van Den Hout (Engelhard, Van Den Hout, & McNally, 2008) evidenzia come il reporting da parte di soldati con esperienza in zone di guerra (Iraq ed Afghanistan) di episodi traumatici significativi cambi a distanza di 5 e di 15 mesi. In particolare lo studio mette a confronto due gruppi: uno con sintomi PTSD in corso ed un gruppo di controllo senza sintomi. I risultati mostrano chiaramente la differenza tra i due gruppi. Il gruppo di controllo presenta una tendenza lineare (a 5 e 15 mesi) al decremento del ricordo sia del numero di stressors “traumatici” ricordati sia del numero di stressors “potenzialmente traumatici” relativi al contesto di guerra, mentre il gruppo “PTSD” esibisce una tendenza esattamente opposta mostrando un fenomeno di inflation sia del numero di stressors “traumatici” ricordati sia del numero di stressors “potenzialmente traumatici” ricordati.

La seconda è orientata ai fenomeni di deflazione nel trattamento del PTSD con particolare riferimento all’uso dell’EMDR. Personalmente ho sempre trovato problematica la non chiara conoscenza dei meccanismi di azione dell’EMDR a dispetto dei dati di outcome. La spiegazione che la comunicazione interemisferica (visiva, uditiva, propriocettiva, ecc.) stimoli “qualcosa” che produce poi degli effetti terapeutici mi ha sempre lasciato abbastanza tiepido sull’uso dell’EMDR benché riconosca che molti colleghi  lo usano con successo. Proprio dalle stesse considerazioni parte Van Den Hout chiedendosi: “Se non abbiamo un’ipotesi esplicativa validata su i meccanismi di azione dello strumento, ad esempio degli eyes-movement (EM), come facciamo a sapere quali sono le variabili che influenzano la buona riuscita della terapia (gli EM devono essere orizzontali? verticali? che velocità devono avere?). Passa quindi in rassegna le tre classiche ipotesi esplicative sui meccanismi di azione dell’EMDR, ovvero,

  • HP 1: un meccanismo di esposizione classico dove gli EM sarebbero solamente “folklore terapeutico”
  • HP 2: qualcosa che non conosciamo ancora ma che agirebbe attraverso la stimolazione della comunicazione interemisferica durante il recall  (ipotesi ufficiale EMDR)
  • HP 3: una competizione sulle risorse di Working Memory tra EM e recall che genererebbe come risultato un “depotenziamento” della memoria traumatica (blurring)

Per ciascuna ipotesi Van Den Hout elenca convincenti evidenze sperimentali pro e contro. In particolare, inmerito all’ipotesi che insiste sul ruolo di “esposizione” alla memoria traumatica, uno studio di rassegna su 14 esperimenti (a partire da Adrade et al. del 1997) mostra chiaramente come questa non possa spiegare in toto gli effetti dell’EMDR. Un altro studio sull’utilizzo di  movimenti oculari verticali piuttosto che orizzontali (Gunter & Bodner 2008) dimostrerebbe che neanche l’ipotesi della “comunicazione interemisferica” possa spiegare gli effetti dello strumento.

Van Den Hout passa quindi a dimostrare come potremmo a questo punto propendere per la terza ipotesi, quindi per un ruolo di “disturbo” degli EM (ma potenzialmente anche di altri task secondari) sul recall della memoria traumatica provocandone come effetto finale una sua minor portata in termini di vividezza e di connotazione emotiva. Riassume poi i contorni di questo modello ricordando che:
  • La Working Memory è deputata alla pianificazione, al problem solving alla memorizzazione del nostro agire nel mondo
  • La Working Memory  ha risorse limitate
  • Nell’EMDR, recall ed EM competerebbero per le medesime risorse determinando una carenza di risorse per il recall stesso
  • Nel retrieval avremmo come effetto memorie meno vivide e meno emotivamente connotate
  • Tali memorie si riconsoliderebbero in una forma “attenuata”

Questo modello è sostanzialmente analogo a quello che spiega come mai facendo molte azioni insieme (multitasking come ad esempio leggere un libro con la radio accesa guardando la mail) non si producono gli stessi effetti cognitivi in termini di memoria ed apprendimento rispetto a concentrarsi su un compito alla volta. Molti sono gli studi citati che dimostrano come differenti tecniche (EM verticali, contare, giocare a Tetris, disegnare, ecc.) che competono per le risorse della WM producano come risultato memorie meno emotivamente connotate (tra l’altro non solo per le memorie negative che diventano più sfumate ma anche per quelle positive che diventano “meno belle”).

Vengono poi citati una serie di studi che ulteriormente sostengono questo modello partendo da alcune evidenze sperimentali:
  1. l’applicazione di questo principio funziona non solo per “flashback” ma anche sui “flashforward” (le paure di proiezioni nel futuro: morire, ammalarsi, ecc.) tipici di altri disturbi come ad esempio il disturbo ossessivo compulsivo (Engelhard et A. 2010).
  2. Il task che compete col recall deve essere effettivamente competitivo in termini di Working Memory o risulta inefficace (Van Den Hout et al. 2011)
  3. caratteristiche personali che influenzano la “disponibilità” di WM giocano un ruolo significativo (soggetti con WM Span limitato, ad esempio i soggetti autistici, hanno maggior riduzione della vividezza e della connotazione emotiva delle memorie se sottoposti a contemporaneo task secondario – Gunter & Bodner, 2008)
  4. Il task secondario non deve essere troppo “competitivo” saturando tutte le risorse della WM e non lasciando quindi spazio al recall. In particolare si verifica in questo caso uno scenario a U invertita a seconda della complessità del task (Gunter & Bodner, 2008). Sia una condizione di assenza di task secondario sia una condizione di calcolo complesso come task secondario riduce l’efficacia del trattamento.
Le implicazioni cliniche più interessanti di questo modello sono tre:
  • questo modello mantiene la sua validità anche per le memorie positive, quindi va considerato che la presenza di un task secondario che compete sulla WM durante il recall di memorie positive può essere controproducente riducendone la “piacevolezza”
  • questo modello presuppone la possibilità di trattare con EMDR anche i flashforward e quindi aspetti sintomatici di anticipazione
  • Attualmente più del 50% dei trattamenti EMDR viene fatto utilizzando stimoli acustici anziché movimenti oculari. Nell’ottica esplicativa classica dell’EMDR relativa alla comunicazione interemisferica questo appare un metodo completamente sostituibile ai movimenti oculari. Ma se assumiamo un modello esplicativo basato sul ruolo della WM, come si può essere sicuri che lo stimolo acustico “impegni” la WM nello stesso modo dei movimenti oculari? A questa domanda cerca di rispondere uno studio dello stesso Van den Hout di taglio più sperimentale del 2011 insieme ad uno di taglio più clinico del 2012 che in effetti sembra suggerire un ruolo meno importante della stimolazione acustica nell’impegnare la WM. Interessante il dato (che tra l’altro indirettamente conferma l’ipotesi) che i pazienti preferiscono la stimolazione acustica ai movimenti oculari “perchè i movimenti oculari mi distraggono durante la rievocazione” (proprio la ricercata attività di taxing della WM durante il recall).
Riassumendo Van Den Hout porta convincenti e robuste argomentazioni sia su un modello esplicativo di efficacia dell’EMDR, sia su ripercussioni cliniche che derivano da questo modello, in termini di modalità operative, di scelta del task secondario e di possibili applicazioni dello strumento (es: Flashforward). In termini più generali è un buon esempio di ricerca sui meccanismi di efficacia di trattamento clinico che non trovano più validità solo nei dati di outcome ma anche e soprattutto nella ricerca teorica di base.

 

BIBLIOGRAFIA

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