Standardizzare la formulazione dei casi clinici

Ad ogni terapeuta è capitato di sentire centinaia di casi clinici descritti nei più svariati modi, da asettiche anamnesi personali e familiari a ricche e colorite descrizioni quasi letterarie. Il dubbio che spesso sorge è di perdersi qualcosa in un senso o nell’altro, a seconda di chi presenta il caso. Personalmente in tutte le équipe in cui ho lavorato, le supervisioni che ho seguito, le presentazioni di casi clinici che ho sentito, sono sempre arrivato prima o poi a farmi questa domanda: “ma non sarebbe una buona pratica standardizzare la presentazione dei casi clinici?”.In realtà una risposta definitiva a questa domanda non me la sono mai data. Ci sono ovviamente dei  “pro” e dei “contro” nelle standardizzazioni. Ad esempio i miei tratti OX (in senso Guidaniano ovviamente …) mi spingerebbero a voler ascoltare i casi ed a raccontarli in un modo che contenga “sempre”,  “tutte” le informazioni fondamentali (età del paziente, diagnosi descrittiva, esordio del disturbo, precedenti terapie, ecc.) d’altra parte non mi sono mai totalmente convinto a sostenere fortemente questo approccio perché in qualche modo sono convinto che la costruzione del paziente fatta dal terapeuta, lasciando sullo sfondo alcuni elementi e facendone risaltare altri, sia già di per sé un’elaborazione, una costruzione personale che è potenzialmente perfino più informativa rispetto alla presunta “interezza dei dati”. Le sensazioni del terapeuta, le emozioni, i vissuti, le immagini suscitate in lui dal paziente; non saranno forse queste le informazioni più importanti ed esaustive? D’altra parte una formulazione del caso efficace è fondamentale in quanto ha lo scopo di verbalizzare a sé e agli altri componenti dell’equipe i problemi ed i sintomi presentati dal paziente, di fare operazioni di inferenza guidate dalla propria teoria di riferimento in merito alle cause di insorgenza ed ai fattori di mantenimento al fine di progettare l’intervento sia sul piano tattico che strategico. E’ quindi un passo fondamentale dell’operare terapeutico al fine di escludere interventi casuali, per prova ed errore, non orientati strategicamente, o addirittura iatrogeni.

A tal proposito mi sembra interessante ripercorrere questo scritto di Francesco Mancini e Claudia Perdighe dal titolo “La formulazione del caso: schema per la presentazione dei casi clinici e per la supervisione” del  quale non riesco a ricostruire la provenienza ma che gira nella mia libreria di Itunes da tempo e sostanzialmente ripropone proprio questo tema. Esiste una lunga serie di ricerche (riportate in bibliografia) sul ruolo che un’efficace formulazione del caso viene a determinare sugli esiti e la stabilità del cambiamento in generale, e su specifiche categorie di pazienti in particolare. La formulazione del caso diventa quindi un prerequisito della terapia evidence-based. In particolare viene fatta una sintesi tra uno studio di Kendjelic ed Eells del 2005 (a sua volta basato su un ampia rassegna bibliografica sul tema della formulazione del caso) ed uno studio italiano di Baldini et al. del 2009 che fornisce risultati sostanzialmente sovrapponibili a quelli di Kendjelic ed Eells. Ne emerge uno schema che ha il pregio di essere trasversale a differenti orientamenti e di mettere bene in luce le componenti cruciali per considerare “di qualità” la formulazione di un caso.

La struttura prevede 5 punti fondamentali che devono necessariamente essere presentati e sono:

1/ Descrizione del problema sia nei suoi aspetti qualitativi che quantitativi (intensità e frequenza del disturbo) ed eventuali interazioni tra questiIn questo punto è compresa anche la formulazione di una diagnosi secondo gli attuali criteri di classificazione dei disturbi mentali utilizzando, quindi, come riferimento il DSM IV R o l’ ICD 10
2/ Profilo interno del disturbo
Ovvero quali sono le variabili indipendenti che regolano la sintomatologia (ad esempio, gli stati mentali, le credenze, gli scopi che rendono ragione del funzionamento del problema presentato ricostruiti attraverso gli strumenti del proprio orientamento)
3/ Fattori e processi di mantenimento
Ovvero tutti i fattori, sia di matrice intra-psichica che interpersonale, che contribuiscono al mantenimento del disturbo o che ne ostacolano una risoluzione spontanea
4/ Scompenso
Ovvero cosa è accaduto nella vita del paziente che ha mandato in crisi (o aggravato) il precedente funzionamento psicologico favorendo l’esordio del problema
5/ Vulnerabilità
In particolare in termini di:
·         vulnerabilità storica: ovvero quali elementi della storia di vita del paziente hanno favorito l’insorgenza del problema
·         vulnerabilità attuale: ovvero che cosa c’è attualmente nella mente del paziente o nel suo ambiente che lo rende vulnerabile a una ricaduta nel disturbo

Questa struttura base può poi essere arricchita in virtù sia del paziente che dell’approccio teorico di riferimento, ad esempio con una descrizione della storia di vita, delle relazioni di attaccamento, con una valutazione psicodiagnostica, con le risorse disponibili al paziente, o con le eventuali difficoltà del terapeuta.

Personalmente trovo l’idea di strutturare la formulazione del caso convincente e l’utilizzo di griglie di riferimento e mappe dei casi ben si addice al mio modo di operare, tuttavia  non credo possa essere adatta a tutti i terapeuti. Ovviamente si parla qui solo della fase di  presentazione di casi clinici, resta fuori discussione quella di formulazione strategica che invece deve essere sempre e comunque chiarissima al terapeuta. In altri termini, concludendo si potrebbe forse dire che la formulazione standardizzata ed esplicita del caso sia più coerente con un approccio “evidence based practice” mentre quella più guidata dalla propria soggettiva capacità di tratteggiare con pochi colori situazioni complesse in modo quasi impressionistico (e pertanto forse consigliabile solo a livelli di expertise eccezionali) sia più caratteristica di un orientamento “practice based evidence”.

BIBLIOGRAFIA

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