Prevenzione delle ricadute nel trattamento dell’alcolismo

La ricaduta, o il pesante ritorno all’uso di alcol dopo un periodo di astinenza o di uso moderato, si verifica in molti bevitori che hanno affrontato un trattamento dell’alcolismo. I trattamenti dell’alcolismo tradizionali spesso concettualizzano la ricaduta come una sconfitta, un esito negativo equivalente al fallimento del trattamento. Questa prospettiva considera il trattamento un processo dicotomico che può esitare solo nell’astinenza completa o nella recidiva. Al contrario, diversi modelli di ricaduta basati su un modello cognitivo-comportamentale sottolineano la ricaduta come un processo in transizione, una serie di eventi che si svolgono nel tempo (Marlatt e Gordon 1985). Secondo questi modelli, il processo di ricaduta inizia prima del uso post-trattamento di alcol e continua dopo l’iniziale utilizzo. Questa concettualizzazione fornisce un quadro concettuale più ampio per intervenire nel processo di ricaduta al fine di prevenire o ridurre gli episodi di recidiva migliorando in tal modo l’esito del trattamento.
Questo articolo di Larimer et al. dal titolo “Relapse Prevention – An Overview of Marlatt’s Cognitive-Behavioral Model” presenta un interessante rassegna circa i fattori determinanti di ricaduta e le misure di trattamento che possono essere adottare per prevenire o limitare le ricadute quando il trattamento è completato. Questo modello di prevenzione delle ricadute (RP) originariamente sviluppato da Marlatt e Gordon (1985) è stato ampiamente utilizzato negli ultimi anni soprattutto in area anglosassone ed è stato al centro di un notevole attività di ricerca. L’articolo esamina i vari elementi che possono innescare ricaduta proposti dal modello RP, nonché i numerosi interventi specifici e generali e le strategie che possono aiutare i pazienti a evitare o affrontare le situazioni che inducono ricaduta. Il modello RP di Marlatt e Gordon (1985) incorpora sia un modello concettuale di ricaduta sia un insieme di strategie cognitive e comportamentali per prevenire o limitare gli episodi di ricaduta.
Un aspetto centrale del modello è la classificazione dettagliata di fattori o situazioni che possono precipitare o contribuire a episodi di ricaduta. In generale il modello RP postula che tali fattori rientrino in due categorie: “fattori determinanti di ricaduta” e “fattori preparatori ad una esposizione a situazioni ad alto rischio”. Nel modello RP Il trattamento inizia con una valutazione delle caratteristiche ambientali ed emotive di situazioni potenzialmente associate a ricaduta (cioè situazioni ad alto rischio). Dopo aver identificato le caratteristiche, il terapeuta lavora da un lato nell’analizzare le risposte del singolo bevitore a queste situazioni, e dall’altro nell’esaminare le variabili esistenziali che aumentano l’esposizione del bevitore a situazioni ad alto rischio. Sulla base di questo attento esame del processo di ricaduta, il terapeuta condivide col paziente strategie per far fronte alle aree di rischio del suo repertorio cognitivo e comportamentale al fine di ridurre la probabilità di recidiva.
Nello specifico vengono analizzati i fattori determinanti di ricaduta, ovvero:
  • situazioni ad “alto rischio”, ovvero tutte quelle situazioni che in relazione a ricerche effettuate da Marlatt stesso in uno studio successivo, sono state identificate dai pazienti come fattore principale di ricaduta e che in ordine di importanza possono essere categorizzate come:
    • stati emotivi negativi (rabbia, ansia, depressione, frustrazione, noia, etc.)
    • situazioni interpersonali (in special modo di conflitto)
    • pressione sociale (ad esempio essere con altre persone che stanno bevendo)
    • o perfino stati emotivi positivi (desiderio di mettere alla prova la propria forza di volontà)
  • capacità di coping personali, nella misura in cui un paziente è esposto ad una situazione ad “alto rischio” come quelle categorizzate sopra, l’esito o meno verso una ricaduta dipende dalla risposta del paziente alla situazione, che a sua volta è determinata dalla sua capacità di coping, ovvero la capacità di far fronte con strategie comportamentali o cognitive alla situazione di esposizione
  • aspettative sugli effetti positivi  dell’alcol nel far fronte a situazioni di malessere intra o interpersonale. Maggiore è questa aspettativa, maggiore è il rischio di ricaduta
  • l’effetto “violazione dell’ astinenza” ovvero l’attribuzione di significato che il paziente da alla prima violazione dell’astinenza. Un attribuzione legata a vissuti di fallimento personale e inadeguatezza anziché ad una non ancora completa abilità nell’affrontare situazioni ad “alto rischio”, porta più facilmente ad una seconda violazione e all’abbandono del trattamento.
Vi sono però anche una serie di fattori meno evidenti che hanno effetto sul processo di ricaduta. Questi cosiddetti fattori preparatori ad una esposizione a situazione ad alto rischio sono essenzialmente due:
  • Variabili esistenziali in termini di livelli di stress (lavoro, famiglia, ecc.) e fattori cognitivi indirizzati a ridurlo (indulgenza verso una ricaduta)
  • Craving inteso come impulso incoercibile a consumare alcol e a sentirne gli effetti.
L’articolo dedica, con taglio molto pragmatico, la seconda parte alla gestione di ciascuno degli aspetti elencati sopra sia in termini tattici che strategici proponendo per ciascun fattore di ricaduta una modalità di gestione. L’impostazione sostanziale della terapia è quella di fornire al paziente il quadro completo del percorso, con i possibili ostacoli ma anche con tutti gli strumenti e gli attrezzi per far fronte agli imprevisti che il viaggio dovesse presentare. Vengono quindi fornite indicazioni su:
  • Come individuare, prevenire o al limite gestire le situazioni ad alto rischio
  • Come aumentare le capacità di coping personali
  • Come eliminare le distorsioni cognitive sugli effetti positivi circa l’uso di alcol
  • Come gestire un eventuale prima ricaduta
  • Come gestire gli stressors quotidiani
  • Come gestire il craving
Gli effetti ed i risultati del modello RP sono stati monitorati su un vasto campione di pazienti da numerosi studi che ne hanno sostanzialmente dimostrato la validità. E’ risultato efficace soprattutto nel trattamento dell’alcolismo rispetto ad altri comportamenti di abuso e sinergico al trattamento farmacologico (Disulfiram, Naltrexone, ecc.) aumentandone l’efficacia. La sua trasferibilità tout court fuori dall’area anglosassone è da verificare con ulteriori studi.
Fonte: Larimer ME, Palmer RS, Marlatt GA. “Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model” Alcohol research and health : the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 1999;23(2):151-60.
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