La Psicoterapia Sensomotoria di Pat Ogden

Al recente convegno SITCC2012 si è anche discusso di terapie Bottom-Up versus terapie Top-Down. Per formazione sono più orientato a ragionare in termini Top-Down, almeno come direttrice di intervento principale, ma la discussione mi ha stimolato a rileggermi alcuni articoli sugli approcci radicalmente bottom-up relativamente a quella che negli Stati Uniti si connota come Body-Oriented Psychotherapy. Il concetto è semplice ed anche condivisibile: in considerazione del profondo legame che esiste tra mente e corpo può essere più efficace in alcuni casi partire “dal basso”, cioè proprio dal corpo per determinare cambiamenti ai livelli superiori ed in prima istanza a livello emotivo. I nomi di questo orientamento sono noti: Wilhelm Reich, Alexander Lowen, Peter Levine, Jack Rosenberg, Ron Kurtz, David Boadella, Gerda Boyesen, ma in particolare quello forse più familiare a noi cognitivisti italiani è quello di Pat Ogden fondatrice e direttore del Sensorimotor Psychotherapy Institute a Boulder in Colorado. Pat Odgen è quindi il nome che si lega alla Psicoterapia Sensomotoria, una forma di terapia centrata sul corpo sviluppata dalla stessa Ogden (sulla base del metodo Hakomi di Ron Kurtz) che integra nel suo approccio di terapia somatica, anche aspetti di neuroscienze, teoria dell’attaccamento e terapia cognitiva.

Per rinfrescarmi le basi teoriche del suo modello sono andato a prendermi il suo articolo “Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Processing Traumatic Memory” del 2000 in cui viene descritto compiutamente il modello. Il concetto di Sensorimotor Psychotherapy nasce dall’evidenza clinica relativa alla dissociazione dagli aspetti corporei sperimentati dai pazienti soprattutto nella sfera relativa al trauma. I metodi delle psicoterapie top-down indirizzano gli aspetti cognitivi ed emotivi del trauma, ma non hanno strumenti per lavorare direttamente con i correlati neurofisiologici dello stesso, nonostante questi siano spesso gli aspetti sintomatici di maggior rilevanza. Tali correlati consistono in pattern sensoriali e motori sequenziali che coinvolgono il sistema nervoso autonomo (SNA) attivando risposte di allarme/difesa che in una situazione “ecologica” orientano l’azione verso un comportamento di attacco o fuga. In termini evoluzionisti le risposte di difesa di basso livello hanno lo scopo di massimizzare le chance di sopravvivenza dell’individuo e compaiono in situazioni di assoluta emergenza dove è necessario escludere la modulazione della corteccia ed attivare pattern sensomotori di immediata efficacia. Nei pazienti traumatizzati frammenti di questi schemi riemergono sotto forma di immagini intrusive, odori, sensazioni corporee, dolore, ottundimento o difficoltà nel modulare l’arousal. Tali pattern “incompleti” che si presentano in specifiche condizioni, a loro volta incidono sugli aspetti emotivi e cognitivi del paziente traumatizzato, impedendogli di poter modulare gli stessi pattern.

Il modello assume quindi come base un’organizzazione tripartita sensomotoria, emotiva e cognitiva (che correla con i tre livelli di organizzazione cerebrale di MacLean). Quello che succede nei pazienti traumatizzati è una sorta di disallineamento tra l’elaborazione dell’informazione a livello cognitivo, emotivo e sensomotorio, questo disallineamento produce i sintomi caratteristici ad esempio di un PTSD.

Molti sintomi del PTSD consistono proprio in risposte somatiche di difesa. Di solito i pazienti traumatizzati mostrano a livello di arousal una modalità difensiva iperattiva o passiva o un’alternanza tra le due. Dal punto di vista comportamentale il meccanismo di difesa iperattivo si manifesta con ipercontrollo, ipervigilanza, aggressività verso se stessi o verso gli altri, rabbia incontrollata. La difesa passiva invece si manifesta con condotte di sottomissione, inaiutabilità, mancanza di confini, sentimenti di inadeguatezza. L’aver sperimentato l’interruzione o l’inefficacia di un pattern di difesa sensomotorio può compromettere la capacità generale di processare a questo livello. In questo caso frammenti di pattern di risposte sensomotorie possono manifestarsi in modo incoerente deteriorando la normale e fisiologica relazione tra elaborazione  Top-Down e Bottom-Up dando luogo così ai sintomi del trauma.

Il concetto di arousal è centrale nel modello. In fig.1 è evidenziata quella che Wilbarger et al. hanno definito la finestra di “Optimum Arousal” all’interno della quale una persona può avere esperienza di sensazioni, percezioni, affetti e pensieri senza dissociare (processando quindi l’informazione in modo efficace). In una situazione potenzialmente traumatica l’arousal supera il limite superiore dell’“Optimum Arousal Zone” per preparare l’azione di fight or flight, tornando sotto la soglia appena l’individuo è nuovamente in una situazione di sicurezza.

Optimum Arousal Zone

Fig.1 - Optimum Arousal Zone

Nel paziente traumatizzato questa sequenza non si chiude e possono manifestarsi diverse situazioni (vedi figura 2). Nel primo caso l’arousal rimane sopra il limite superiore dell’”Optimum Arousal Zone”.  L’iper-arousal attraverso il coinvolgimento del simpatico da luogo a manifestazioni fisiche quali aumento del battito cardiaco e degli atti respiratori, sensazione di pounding ed altre. Sul lungo termine l’iperaurosal influisce sui processi cognitivi ed affettivi e l’individuo viene travolto e disorganizzato dalla frequenza e dalla potenza di cognizioni ed emozioni dirompenti in un circolo vizioso che muovendosi sui tre livelli di elaborazione li compromette progressivamente tutti. Oppure, in altri casi, l’eccessiva attività del parasimpatico determina processi di conservazione dell’energia, che portano a passività, numbing, ottundimento. Di nuovo si innescano delle reazioni circolari che coinvolgono sistema emotivo e cognitivo rendendo la persona incapace di confrontare la quotidianità.

Response to trauma

Fig.2 - Response to trauma

Sia iperaurosal che ipoaurosal portano sovente alla dissociazione pur in forme differenti. Nell’iperaurosal la persona non riesce a far fronte all’esperienza sui tre livelli, dissociando. Nell’ipoaurosal invece c’è senso di distacco, incapacità nel valutare situazioni pericolose, mancanza di motivazione, anestesia emotiva attraverso una situazione di quasi estraneità rispetto al proprio corpo che sul lungo termine può portare ad anedonia, isolamento sociale, ritiro dal contesto familiare. E’ facile cogliere i meccanismi di difesa passiva che agiscono a livello sensomotorio.  In figura 2 si vede In che modo in seguito al trauma il paziente possa risiedere in uno dei due stati o spostarsi velocemente dall’uno all’altro. Tali stati governati da azioni riflesse bottom-up sono caotici poco flessibili e non adattavi all’ambiente, non c’è capacità di controllo cognitivo. La Psicoterapia Sensomotoria si propone di trattare direttamente il trauma a questo livello facilitando il conseguente riprocessamento a livello emotivo e cognitivo.

La possibilità di muoversi su due direzioni di elaborazione dell’informazione (top-down e bottom-up), da uno strumento in più al terapeuta. Viene insegnato al paziente ad effettuare una focalizzazione sulle sensazioni e gli impulsi che invadono il suo corpo, lasciando da parte le componenti cognitive ed emotive correlate fino a che questi non arrivano ad un punto di riposo o stabilizzazione. Il paziente impara ad osservare i frammenti di reazioni sensomotorie attivate in seguito al trauma divenendo fortemente consapevole delle sue sensazioni corporee nei dettagli e nelle specificità che sottilmente li definiscono. Questo non risolve il trauma di per sé ma insegna al paziente ad usare le sue funzioni superiori per il monitoraggio di quelle inferiori direzionando l’attenzione sul qui ed ora, sul fenomeno corporeo specifico, con obiettivo puramente osservativo e non interferente in un approccio mindful. Il terapeuta (grazie alla relazione costruita col paziente) agisce come “corteccia ausiliaria” osservando dettagliatamente i minimi cambiamenti (nel colore della pelle, nella dilatazione delle pupille, nelle tensioni e nei tremolii oltre ovviamente ai cambiamenti più grossolani nella postura, nel respiro, nella voce) e descrivendo le manifestazioni sensomotorie al paziente che di solito non ne è cosciente. Questo porta il paziente a lavorare al bordo del modulation model in figura 1 in modo da processare il materiale traumatico senza che questo determini dissociazione.

La proposta è integrativa e non sostitutiva di altre forme di psicoterapia che indirizzano il piano affettivo e cognitivo. Essendo i tre livelli mutualmente dipendenti ed interconnessi è importante che il terapeuta osservi come avviene l’elaborazione su ciascun livello, distingua quale livello meglio supporta l’integrazione della memoria traumatica in ciascun momento della terapia, e applichi le tecniche che facilitano il processamento a quello specifico livello.

Per chi fosse interessato ad approfondire il tema dei trattamenti Bottom-Up soprattutto in relazione al trattamento del trauma segnalo il “2^ Corso Internazionale Nuove Frontiere nella Cura del Trauma – Approcci Integrativi e Centrati sul Corpo per la Cura dei Disturbi Traumatici Complessi” (Sabato 20 – Lunedi 22 Aprile 2013 presso Istituto Canossiano – Venezia).

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