Hoarding Disorder e “Riduzione del Danno” [Disturbo da accumulo .13]

#Atlanta OCD2013 – Prima giornata di conferenza, inizia la track di due giorni interamente su Hoarding Disorder. La mattinata si apre con un interessante workshop di Michael Tompkins dopo il doveroso panel di apertura con Frost, Saxena, Timpano, Ayers, Bratiotis, Muroff e Steketee.

Workshop Tompkins

Tompkins si è sempre occupato dello specifico problema di molti familiari di accumulatori, ovvero: “Se la persona non desidera essere aiutata come si può fare per non lasciarla semplicemente ad un destino di abbandono e squallore?”. Come è noto la richiesta di trattamento in prima persona da parte dei pazienti che accumulano è molto bassa, (nell’ordine del 20-25%) così come la disponibilità al trattamento. Si verifica quindi spesso una situazione per la quale i familiari, afflitti ed esasperati dalla situazione richiedono una qualche forma d’intervento che sembra andare contro la volontà della persona che vorrebbero aiutare. Anche se è vero che la terapia Cognitivo Comportamentale specificamente adattata all’hoarding è oggi il trattamento di elezione non è possibile “portare in terapia” una persona che non lo desidera. La situazione sembra senza uscita.

L’intuizione originale di Tompkins è quella di mutuare modelli “pragmatici” dagli approcci per il trattamento delle dipendenze e portarli nel dominio dell’hoarding. In effetti i problemi sebbene molto diversi hanno alcuni punti nodali in comune. In entrambe le situazioni abbiamo una condotta comportamentale dal punto di vista fenomenologico sostanzialmente “autodistruttiva” della quale la persona sembra non potere o volere cogliere la gravità, le conseguenze e la portata a lungo termine, negando anzi il problema. E’ evidente che questo determina nei familiari dei cicli di intervento nei quali da un lato si vorrebbe “fare qualcosa” e dall’altro non ci si riesce. La persona sembra “cieca” al problema alimentando frustrazione, rabbia, minacce, disperazione e nuovi tentativi di intervento. Tali cicli finiscono per determinare una frattura relazionale proprio con chi si vorrebbe aiutare, peggiorando sostanzialmente le cose.

Seguendo questa analogia con le dipendenze Tompkins ha iniziato ad introdurre strategie quali la “Riduzione del Danno” (Harm Reduction o HR – intervento nato per limitare il propagarsi di malattie infettive tra i consumatori di sostanze per via endovenosa). Per dare un idea del carattere “pragmatico” di queste strategie consideriamo che la “Riduzione del Danno” potrebbe essere riassunta circa così: “Se non vuoi affrontare alcun tipo di trattamento va bene, ma almeno lascia che ti aiuti il minimo indispensabile a non farti troppo male”.

Tali strategie seppur di portata più limitata rispetto ad una terapia CBT per l’hoarding da un lato consentono ai familiari di iniziare a “fare qualcosa” e dall’altro di mettere in sicurezza la persona (dal punto di vista igienico, sanitario, ed abitativo) aprendo a volte la via ad interventi più profondi e sostanziali di tipo autenticamente terapeutico. Una strategia di “Riduzione del Danno” può quindi essere la scelta di elezione nel caso in cui il paziente rifiuti qualsiasi forma di aiuto o abbia un insight sul problema povero o assente. In questi casi spostare il focus dal “risolvere il  problema della roba e dell’accumulo una volta per tutte” ad una prospettiva più limitata ma accettabile per la persona di semplice collaborazione per la soluzione dei pericoli immediati può allentare le “resistenze” ad avvalersi di un aiuto specialistico in futuro.

Come è evidente questo approccio si basa sul fatto che un minimo di rapporto sia rimasto tra i familiari e chi accumula (cosa spesso non frequente) o che almeno ci sia il margine per ricuperarlo, e che i livelli di rabbia e di vergogna non siano troppo alti. La famiglia va in ogni caso aiutata ad implementare un piano che per gli aspetti di importante coinvolgimento emotivo (e pratico) non riuscirebbe a portare avanti da sola.

La “Riduzione del Danno” prevede delle fasi, degli strumenti e delle specifiche tecniche che ne massimizzano la probabilità di successo. Le fasi sono solitamente queste:

  1. Coinvolgimento della persona che accumula nell’approccio HR. Essendo un intervento a basso impatto, rispetto ad una terapia, spesso chi accumula può essere coinvolto con maggior facilità. La fase di coinvolgimento in genere ha la forma di intervista motivazionale (anche questa derivata dalle dipendenze) con l’accumulatore, con alcuni familiari, o con specifiche combinazioni a seconda del caso. Spesso la semplice partecipazione all’intervista da parte dei familiari apre loro un mondo di consapevolezza sui processi mentali ed i limiti di insight del familiare che consente di ridefinire il problema da aspetto caratteriale a sindrome clinica.
  2. Costruzione del Team HR. Il terapeuta valuta le risorse e le opportunità per creare un team stabile di “Riduzione del Danno”. In genere fanno parte del team i familiari, altre persone vicine (amici, vicini, etc.) ed in alcuni casi altri soggetti (servizi, agenzie territoriali, volontari, etc.)
  3. Assessment delle potenziali fonti di danno. Si procede a valutare quali siano gli aspetti potenzialmente generatori di “danno”. Ad esempio: Vi sono infestazioni di parassiti? Vi sono dei fili elettrici scoperti? La persona ha un posto accessibile dove tiene i medicinali che deve prendere giornalmente? In caso di malore la porta si apre abbastanza da far entrare una barella? Il telefono funziona per chiedere aiuto? La persona può cucinare? La persona può lavarsi?
  4. Creazione del piano HR. A questo punto creato il coinvolgimento, creato il team e fatto l’assessment viene concordato un piano che consenta di eliminare i fattori di rischio immediato attraverso riorganizzazioni minime degli ambienti (in genere bagno, letto e cucina) e soprattutto di mantenere lo status di sicurezza raggiunto (attraverso visite periodiche dei familiari, manutenzione periodica di alcune parti della casa, etc.). Tale piano viene simbolicamente siglato da un contratto tra tutte le parti.
  5. Implementazione del piano di HR. La persona non risolverà il comportamento di accumulo ma il piano HR  (che nello specifico si può sostanziare in una serie di routine per tutto il team HR) gli consentirà di continuare a farlo in relativa sicurezza monitorando al contempo l’evolvere della situazione.
Michael Tompkins - Harm Reduction

Michael Tompkins – Harm Reduction

Come accennato all’inizio, l’approccio di Tompkins è molto “pragmatico”, qualche terapeuta potrebbe sicuramente rimanere perplesso da questa dimensione di intervento che riduttivamente sembrerebbe quasi da “supervisori della sicurezza”. Tuttavia, il problema specifico di difficoltà di coinvolgimento in un piano terapeutico per gli accumulatori è reale e la proposta di Tompkins rappresenta  a mio avviso una buona opzione per consentire da un lato una soluzione immediata ai problemi di sicurezza, dall’altro ai familiari di “fare qualcosa”. Non parliamo in questo caso (o fase se vogliamo intenderla così) di lavoro autenticamente terapeutico, lo specialista diviene piuttosto un consulente di un team di lavoro (del quale fa parte anche l’accumulatore) caratterizzato da complesse dinamiche relazionali e lo indirizza in una direzione che porta a determinare come risultato finale un aumento dei gradi di libertà in cui la famiglia e la persona si muovono. Questo primo passo, con il tempo e il ricucirsi dei rapporti grazie a questa nuova dimensione basata sull’instaurarsi un sistema cooperativo, potrà favorire un’apertura che permetta di affrontare il problema in modo più profondo e risolutivo in un setting terapeutico.

Alessandro Marcengo [amarcengo@psicoterapie.pro]

 

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