Dimensione Dissociativa e Trauma dello Sviluppo

Considero Gianni Liotti un grande maestro che ho ammirato negli anni della specializzazione per la modernità del pensiero, la coerenza teorica (chi lo conosce si ricorderà i suoi riferimenti alla “Corazzata Potëmkin”), il carisma personale ed ancora oggi ascolto con piacere in giro per conferenze. A partire dal fondamentale lavoro con Vittorio Guidano di evoluzione del cognitivismo verso un ottica post-razionalista (“Cognitive Processes and Emotional Disorders: Structural Approach to Psychotherapy” del 1983 che sono riuscito a procurarmi nientemeno che ad Austin TX in quanto fuori stampa) Liotti è sempre stato portatore di elementi innovativi di livello internazionale superando le sue stesse formulazioni originali in senso più marcatamente cognitivo-evoluzionista. Negli ultimi anni il suo interesse si è orientato verso una dimensione psicopatologica legata a continuative esperienze traumatiche di sviluppo che si esprimerebbe poi in modo multiforme e trasversale alle categorie diagnostiche del DSM rappresentando un indice di gravità del disturbo. In questo articolo (“Dimensione dissociativa e Trauma dello sviluppo”) scritto a quattro mani con Benedetto Farina ed apparso su un numero di “Cognitivismo Clinico” del 2011, l’oggetto è proprio questo: il DPTS Complesso (Complex PTSD). Categoria diagnostica che non ha ancora trovato soddisfacente collocazione nel DSM-IV (forse la troverà nel DSM-V) benché ormai ben documentata da evidenze cliniche e di ricerca.
Il punto dal quale muove l’articolo sono i fenomeni dissociativi. Questi possono presentarsi praticamente in tutti i quadri clinici anche se è noto che sono più frequenti in quadri connotati da una eziopatogenesi di tipo traumatico (i Disturbi Disssociativi, il Disturbo Borderline di Personalità, il DPTS, alcuni disturbi somatoformi). Ci sono poi una serie di disturbi con origine non primariamente traumatica ma nei quali storie di sviluppo traumatiche, risposte insoddisfacenti al trattamento e manifestazioni dissociative sembrano caratterizzare sottogruppi di pazienti (è dimostrato per la schizofrenia, quasi tutti i disturbi di asse II, DOC, DCA, DAP e i disturbi dell’umore). In sostanza alcuni studi sembrano dimostrare che laddove indipendentemente dal quadro clinico siano presenti fenomeni dissociativi su base traumatica, la prognosi è peggiore.
La dissociazione è nella sua essenza la perdita della capacità della mente di integrare alcune sue funzioni superiori. La tesi era già stata evidenziata con sorprendete modernità dal neurologo Hughlings Jackson alla fine dell’ottocento e poi sviluppato da Janet nel concetto di dèsagrègation, una sorta di “cedimento strutturale” di livelli funzionali di attività mentale normalmente sovrapposti indotto dalle emozioni violente provocate dalle esperienze traumatiche (nulla a che vedere con il concetto Freudiano di “difesa”). La posizione di Hughlings Jackson di matrice naturalista e relazionista (“organizzazione gerarchica funzionale dei livelli di integrazione della vita di relazione”) ben si concilia con le moderne posizioni evoluzioniste sul ruolo predisponente di un attaccamento disorganizzato (D) e con la definizione di cosa succede quando l’ integrazione viene meno. La duplice espressione dei fenomeni dissociativi in Detachment (sintomi di derealizzazione, depersonalizzazione, anestesia emotiva transitoria, dèjà vu, etc.) e Compartimentalization (amnesie dissociative, dissociazione somatoforme, alterazione del controllo delle emozioni e dell’unità delle identità) proposta nel 2006 è infatti assolutamente aderente alle idee originarie di Jackson e Janet.
Ma qual è il rapporto tra dissociazione e trauma, perché la prima sarebbe prodotta dal secondo? Esistono almeno un paio di modelli. Il primo che potremmo definire bottom-up prevede che di fronte ad un esperienza non affrontabile dall’individuo (di fronte alla quale è “impotente”, non può cioè mettere in atto i normali meccanismi di attacco/fuga) la normale risposta di attivazione simpatica adrenergica viene sostituita come estrema ratio da una più arcaica (più bassa filogeneticamente) risposta vagale troncoencefalica che disattiva le connessioni cerebrali superiori). Un’altra ipotesi basata su ricerche condotte con tecniche di neuroimaging (per altro le due ipotesi possono essere coesistenti) assume invece che il “distacco” sarebbe determinato da un eccessiva modulazione da parte della corteccia sul sistema limbico (potremmo definire questo un modello di tipo top-down).
L’ipotesi che collega questi meccanismi al concetto di trauma dello sviluppo (e a quadri di attaccamento disorganizzato) è che il ricorso continuato a processi dissociativi durante lo sviluppo per il ripetersi di condizioni di minaccia insostenibile (figure di attaccamento trascuranti, maltrattanti, spaventate, dissociate) vada a minare le capacità integrative dell’individuo determinando dissociazione strutturale dell’identità e lo svilupparsi in età adulta di circoli viziosi che indeboliscono le già limitate capacità metacognitive e relazionali.
Quanto esposto configura una categoria diagnostica nuova: Il Distubo Post Traumatico da Stress Complesso proposta ad inizio anni ’90 da Judith Herman come responsabile del Trauma Center della Harward Medica School di Boston per dare conto della complessa e variegata sintomatologia legata alla prolungata esposizione a traumi di tipo interpersonale (definita anche nel 2005 da Van der Kolk con l’acronimo DESNOS).  E che si connota per:
  • Sentimenti di vuoto, impotenza, colpa
  • Ostilità, irritabilità e sfiducia in sé e negli altri
  • Sentimenti di indegnità isolamento sociale e vergogna
  • Stati mentali dissociativi (alienazione, senso di irrealtà)
  • Perdita di coerenza nelle rappresentazioni di sé (compartimentazione dissociativa)
  • Problemi di regolazione delle emozioni
  • Vulnerabilità ad atti auto-lesivi e aggressioni esterne
  • Dipendenza coesistente con “fobia dell’attaccamento”

Ad oggi esiste nel DSM-IV solo un breve passo all’interno della descrizione del DPTS che dà conto di quella che è un’evidenza clinica sostanziale. Il tentativo è quello di far inserire nel DSM-V tra i disturbi ad esordio nell’infanzia e nell’adolescenza la categoria “Disturbo Traumatico dello Sviluppo”. Questi sforzi di riconoscimento hanno ovviamente una finalità che è indirizzata allo svilupparsi di un bagaglio di strumenti adatto a differenziare da parte dei clinici il trattamento di pazienti con sviluppi traumatici che risulta sempre di maggior complessità e deve essere solidamente poggiato su una scala di priorità.  In particolare il senso di sfiducia, di impotenza, la fobia dell’attaccamento usualmente marcati in questo tipo di pazienti rappresentano ostacoli primari alla creazione dell’alleanza terapeutica necessaria al buon esito di qualsiasi terapia. Tecniche, strategie e protocolli sviluppati per singoli disturbi possono essere spesso inefficaci quando si sia in presenza di una storia di sviluppo traumatico, tali disturbi vanno quindi trattati nell’ottica più ampia di un DPTS Complesso.

More about Sviluppi traumatici. Eziopatogenesi, clinica e terapia della dimensione dissociativa
Per approfondimenti sul tema consiglio il libro “Sviluppi Traumatici” sempre di Benedetto Farina e Gianni Liotti.
Fonte: B.Farina, G.Liotti “Dimensione dissociativa e Trauma dello sviluppo” Cognitivismo Clinico 2011 8, 1, 3-17

 

 

 

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